¿Cómo solicito tratamientos especiales y de alto costo?
El acceso a tratamientos especiales y de alto costo, está sujeto a aprobación por parte de la auditoría de tu cobertura de salud. Es por ello que, para el trámite de este tipo de tratamientos, las coberturas de salud suelen solicitarles a los pacientes que presenten un expediente para evaluar su solicitud.
¿Qué es un expediente?
Se llama expediente a la documentación que sustenta el pedido de un tratamiento de alto costo. Cada cobertura de salud establece sus propios requisitos, por lo que es importante corroborar con ellos la documentación a presentar, pero en líneas generales suelen pedir: documentación personal y documentación médica. Para acceder a una guía orientativa para el armado del mismo pulsá aquí.
¿Cómo averiguo la respuesta de mi solicitud?
Cada cobertura tiene su propia instancia de auditoría, su forma de hacer seguimiento y de comunicar sus respuestas. Una vez que presentás el expediente en tu cobertura, recomendamos solicitar el número de trámite o de expediente, así como los teléfonos o medios de contacto habilitados para poder hacer el seguimiento, ya que la resolución por parte de auditoría no suele ser inmediata. En general los tiempos de respuesta no son mayores a 15 días hábiles, por lo que se recomienda que consultes periódicamente.
Mi cobertura de salud aprobó mi solicitud, ¿cómo continúo mi trámite?
Las aprobaciones suelen ser por períodos de tiempo acotados, por lo que es de suma importancia que consultes con tu cobertura los detalles de la misma: por cuánto tiempo te han aprobado tu tratamiento, qué presentación de la medicación, cuántas cajas podrás retirar y con qué frecuencia, etc. La entrega de la medicación deberá ser coordinada con tu cobertura.
¿Qué sucede cuando se vence el plazo de aprobación de mi tratamiento?
En caso de que vos y tu médico tratante deseen continuar con el tratamiento, deberán renovar expediente en tu cobertura de salud. Esta instancia es similar a cuando se realiza la solicitud de medicación por primera vez, ya que se deberá presentar nuevamente un expediente de acuerdo a los requisitos que te indique tu cobertura para que la auditoría evalúe la solicitud de continuidad del tratamiento.
Los detalles de la aprobación son importantes porque te permitirán planificar el armado de tu nuevo expediente en tiempo y forma, de manera tal no interrumpir el tratamiento.
Mi cobertura de salud rechazó mi pedido de medicación, ¿qué debo hacer?
Recomendamos solicitar el rechazo por escrito para que haya una constancia formal de los motivos por los cuales se rechaza la solicitud. Recomendamos informar al médico tratante del rechazo ya que existe la posibilidad de presentar una “reconsideración”, es decir, solicitar a la cobertura una nueva evaluación de la solicitud de tratamiento. Para ello se podrá presentar una respuesta escrita redactada por el médico donde se contestan los motivos del rechazo y se puede incluir documentación médica respaldatoria para solicitar reevaluación favorable en la cobertura de salud.
Para realizar consultas en relación a tu cobertura de salud, te recomendamos contactar a los entes regulatorios, como son la Superintendencia de Servicios de Salud, para el caso de obras sociales sindicales y prepagas, u organismos públicos como defensorías del pueblo. Otra opción es contactarse con Asociaciones de Pacientes que suelen tener apoyo en línea para este tipo de consultas.
¿Qué sucede si pierdo mi cobertura de salud? (Pérdida o cambio de trabajo, asignación de jubilación/pensión, etc.)
En esta situación deberás tramitar tu tratamiento en la nueva cobertura que poseas. En el caso de cambios de obra sociales, prepagas e Incluir Salud, previamente tendrás que afiliarte; mientras que para el caso del sistema público de salud precisarás contar con tu Certificación Negativa de Anses. Luego, deberás confirmar si su médico tratante es prestador de su nueva cobertura, en caso contrario tendrás que ser atendido con un nuevo prestador para corroborar que se mantenga la indicación por tu tratamiento y para armar el expediente para solicitarlo. Se recomienda que solicites a tu médico anterior un resumen de historia clínica para presentarle al nuevo profesional. Y, a su vez, que en el expediente de tu nueva cobertura se deje constancia de las fechas de tratamiento con la droga solicitada y la evolución del cuadro.